WFU

2015年7月6日 星期一

燒傷後的病生理整理



整理:C.W. Wang






參考資料來源:Anesthesiology 2015; 122:448-64


燒傷對於病人的生理會有一系列的變化。



Burn shock (ebb)



在最初兩天,體液除了會從燒傷的組織處大量流失外,在較大面積燒傷 (全身體表面積有 25% 以上灼傷) 的病人中,會有全身性的水腫 (generalized edema) 現象,意即除了燒傷的皮膚以外,即使是沒有受傷的皮膚,體液散失的情況也很嚴重。


簡而言之,這段時期是脫水期,水分會一直從燒傷組織流失,所以會有血液濃縮、心輸出減少、與 SVR 也顯著降低的生理變化,只是因為心跳會代償性上升,所以血壓可能會暫時持平或是下降。因此這時期會特別注重水分的輸注補充。





Hypermetabolic status (flow)



而在燒傷  48 小時過後,身體組織進入高代謝期,會有組織耗氧量上升、二氧化碳產量上升、蛋白質流失增加等現象,也因為代謝上升,心輸出與心跳都大幅增加。只是因為免疫力下降,如有敗血症等感染,將會加劇 SVR下降與心跳變快的生理現象。


這個時期要特別注意的,在於代謝與循環變快,藥物代謝速度因此增快,藥量可能會需要做些調整,這些會在之後個別說明。





吸入性傷害



吸入性傷害和死亡率上升有密切的相關,主要有三個不同的機制:



  • 直接熱傷害,主要來自熱氣灼傷。

    主要會造成上呼吸道的腫脹,這情形會在大量輸液過後更加嚴重。

  • 化學傷害,主要來自燃燒過後的有毒物質。

    會造成肺部絨毛清除痰與髒東西的能力變差,較易產生感染;此外也會讓表面張力素分泌減少,導致肺部塌陷。

  • 氧氣運輸傷害,主要來自一氧化碳與氰化物。

    一氧化碳與血紅素的親和力為氧氣的 200 倍,因此會大量鳩佔鵲巢讓氧氣無法被有效運送,導致缺氧現象,也因為其代謝的半衰期和氧氣濃度有關,所以才會有高壓氧治療的做法。



面對如此吸入性的肺部傷害,主要採取 ARDS 常用的 lung protective ventilation (低 tidal volume,高 PEEP)來避免肺部塌陷,還有勤抽痰、拍痰等,以物理性方法取代化學性傷害造成的肺部清除能力降低。


至於其他抗凝血藥物、抗氧化劑、抗發炎藥、預防性抗生素或是類固醇等使用,目前尚未證實可以減少併發症或是死亡率。





燒傷的死亡率



主要看燒傷病人是否有:年齡 > 60 歲 、燒傷面積超過 40% 、有吸入性傷害......等三項危險因子,隨著危險因子的個數上升,死亡率也隨之上升,如果三項危險因子都有的話,死亡率可高達 90% 。


只是隨著醫療水平提升 (諸如輸液治療、傷口照護、麻醉處置、重症照護、感染控制、營養供給等) ,燒傷的死亡率有明顯的下降。