C.W.Wang, MD | 王姿文: 全身麻醉用於剖腹產的最新建議為何?

整理：C.W.Wang

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全身麻醉時機

一般剖腹產多使用半身麻醉，全身麻醉使用的時機主要有二：

半身麻醉無法執行 (腦壓高、過於肥胖困難施打、或凝血功能...等問題)
必須立刻下刀的緊急狀況 (等不及翻身施打半身麻醉)

也因為大多在緊急狀況或特別情況下才使用，且孕婦因為生理狀況改變，對麻醉藥物的反應各不同，再加上考量麻醉藥對腹中嬰兒的影響，讓使用全身麻醉在產婦上的考量相當多。

本篇便從一開始準備、誘導麻醉、與術中麻醉，分別探討應注意的事項。

吸入性肺炎與感染症的預防

首先是吸入性肺炎的考量，主要來自於胃容積與酸鹼值的改變。其中值得注意的是，孕婦其胃排空的功能並未受到影響，所以基於藥物安全考量，促進腸胃蠕動以減少嘔吐的藥物作為預防用藥並不推薦，而在酸鹼值的部分，如果只考慮單一藥物的話，建議使用制酸劑會有較好的效果，而如果合併使用的話，則可以考慮制酸劑與 H2 blocker 合併使用。

再來是抗生素的使用，依照 NICE 的建議，施打時機應於下刀前，而非臍帶剪斷前，好處在於可以預防子宮內膜感染，只是目前尚無證據顯示可以減少因為感染而造成的併發症。

RSI 快速誘導插管

為了避免吸入性肺炎的風險，一般會選擇使用 RSI 快速誘導插管，也因為藥量不敢給太多(減少胎兒的麻醉藥暴露量)、不敢給嗎啡類藥物(避免嬰兒出生後呼吸抑制)、孕婦肥胖的比例高......等種種原因，導致孕婦在施行全身麻醉時，術中甦醒的機率較高。

只是在如此操作下，在嚴重子癲症的產婦中，如果沒有使用嗎啡類止痛，經證實，會因為難以控制的血壓飆升，導致中風的機率大增。

在誘導藥物的選擇上，目前以傳統的 Thiopental 為主，而近來因為 Propofol 普及性高，加上可以穩定妊娠高血壓產婦的血壓，更甚者，術中清醒的機率也比 Thiopental 低，種種原因讓 Propofol 在產婦麻醉上漸漸佔有一席之地。

因此在誘導藥物的選擇上，在一般產婦主要使用 Propofol ，而對於生命徵象不穩定的孕婦，則考慮使用 Ketamine, Etomidate 或是低劑量 Propofol 搭配 opioid 或 Ketamine 使用。

在肌肉鬆弛劑的使用上，基於 RSI ，可以考慮使用 succinylcholine ，取其快速作用卻不易通過胎盤影響胎兒的優點，只是其可能的副作用與併發症是另一考量重點。

至於 Rocurinium 搭配 Thiopental 的使用已經證實可安全有效的實行於全麻剖腹產中。只是作用時間還是不如 succinylcholine 快。

因此便有人提出使用高劑量的 Rocurinium 來當作 RSI 誘導使用，希望能讓誘導時間縮短，只是作用變快的同時，高劑量也導致 Rocurinium 的作用時間延長，甚至有可能長於剖腹產所需的時間，再加上孕婦因為懷孕生理變化，困難氣道的比例較高，作用時間長的高劑量 Rocurinium 並非好的選擇。但如果能夠搭配 Sugammadex 使用，作用時間長的缺陷便迎刃而解，僅需要注意可能的過敏反應。

因此在肌肉鬆弛劑的使用上，建議使用高劑量的 Rocurinium 作為誘導使用，而於手術結束時，測量肌肉鬆弛的狀況，如果 train of four ratio < 0.9 時，便輔以 Sugammadex 使用。

嗎啡類藥物使用，傳統上會在剪斷臍帶後才給予，因為除了會擔心胎兒的呼吸抑制作用外，也會擔心因孕婦血壓下降而導致胎盤灌流變差。

但對於嚴重子癲前症的孕婦卻恰好相反，子癲前症的孕婦接受剖腹產時，中風機率早已一般孕婦高出許多了，而如果使用全身麻醉，中風機率又比半身麻醉更高，但嗎啡的使用不旦可以穩定難以控制的高血壓，更能減少術中清醒的可能性，是個應審慎考慮的選擇。

因此有人提出了使用極短效的 Remifentanil 於剖腹產的誘導麻醉上，證實可以降低插管與手術對於產婦的刺激，且臍帶血酸化的情況較少，只是這篇研究沒有將子癲前症的產婦特別獨立分析。

進一步的研究指出，嗎啡藥物對於孕婦生命徵象的影響，與劑量有關，無論何種劑量都會造成胎兒出生後的呼吸抑制，但在較高劑量時才會對母親的血壓造成影響。

因此在嗎啡類藥物的使用上，建議如果是子癲前症或是如果血壓不穩會有極大不良影響的孕婦，強烈建議 Remifentanil 的使用，只是應備有嬰兒出生後的急救的完善準備；而至於健康的產婦， Remifentanil 的使用則尚未有定論，但確定的是，如果無法提供完善的嬰兒急救資源，則應避免使用 Remifentanil 。

而說到 RSI 則不免提到 cricoid pressure。目前對於 Cricoid pressure 的論調在於：要正確的執行，才能有良好的吸入性肺炎預防效果，否則只是徒勞無功，甚至有不良併發症。正確的作法在於誘導前即以 10 N的力道施行 cricoid pressure ，而在完全睡著後則加重至 30 N 的力道，如此作法經證實，可提供相當良好的食道開口壓迫。