C.W.Wang, MD | 王姿文: 體重過重之產婦施行無痛分娩時應注意什麼?

整理：C.W. Wang

上一個月剛好守婦產科的區域，準媽媽們或許待產時進補甚豐，媽媽手冊上面也寫到每產程增加 10 ~ 14 公斤為合理範圍， BMI 甚為可觀者不在少數，關於肥胖對於懷孕的種種壞處不可勝數，這類準媽媽如果要施行半身麻醉(如剖腹產)或是打無痛分娩的話，會是較困難的族群，因而試瀏覽了相關期刊文章，看是否有何專業建議。

文章來源

這篇是美國的研究，肥胖的盛行率甚高，於 2005 年 BMI>30 的孕婦每五人中就有一人，而這比例正持續上升當中。

肥胖對於孕婦來說，除了肥胖造成各式相關代謝性疾病外，在孕程中較容易出現高血壓、糖尿病、子癲前症等疾病，此外對於難產甚至需要剖腹產的機會都比一般孕婦高。

有鑑於此，肥胖的準媽媽們如果要施行半身麻醉或是無痛分娩時，ACOG 及 SOGC 便提出了特別麻醉諮詢，針對 BMI > 50 的孕婦，病史專注於懷孕史與肥胖的併發症，特別評估其是否有困難氣道的危險? 脊椎是否特別難摸難定位? 點滴是否特別難打? 試圖在施行麻醉前，進一步做危險評估與良好的衛教與溝通。

究竟肥胖的孕婦實行無痛分娩到底有沒有絕對的好處? 此部分目前還沒有定論。只是因為肥胖妊娠較容易有高血壓的狀況，無痛分娩某種程度可讓血壓較為平穩@@" ，壞處方面，相較於一般孕婦族群來說，產程遲滯的機率較高。

至於施行的時間點，基本上因為肥胖妊娠較難以施行半身麻醉，操作時間會較長，是否需要提前施行? 雖說提前施行 catheter 移位的機率也就越高(放置越久當然越有機會跑掉需要重打)，但基本上作者認為提前施行的好處多於壞處。

在實際施行時，可以考慮使用坐姿，因為兩側的脂肪較不會影響到施行區域，較容易定位，只是坐姿較容易把臀部的肉擠壓上來，這時候就可以考慮側躺。

總而言之，在定位方面建議使用坐姿，其餘可考慮是否使用超音波作為輔助。如果沒有使用超音波的話，可使用頸椎與股溝的連線定位中線，並使用針尖做導引測試，甚至詢問產婦感覺當下針尖是左是右；如果使用超音波定位的話，則要注意因為皮下脂肪較為豐厚，所以在影像呈現上可能會打些折扣。

至於對肥胖產婦施行無痛分娩時，到底能否算是「困難區域麻醉」? 充其量只能說其為「操作時間長」、「需要多次嘗試」的區域麻醉......。

而其 dural puncture 的機會，並沒有較一般孕婦高，只是如果真的不小心 dural puncture 時，將計就計改成 intrathecal catheter 也可當作不錯的選項，只是因為多數人會因為擔心神經傷害，只置入 2~3 公分於硬膜內，導致位移滑出的可能性大增。

此外值得一提的是，如果 dural puncture 時， post dural puncture headache 的機率反倒較一般孕婦低。

在每一次成功打完無痛分娩後，無法保證效果都會很好。關於原因的探討，首先是有研究指出 one-side block 的可能性會隨著走針深度(皮下脂肪厚度)而增加，可是這只有 BJA 當年那篇文章有得到此結論，之後的研究都無法重複出如此結果；而比較為大家接受的理論在於皮下脂肪愈厚，埋的 catheter 愈容易移位滑至皮下脂肪中，因此解決之道在於選擇不同材質的管路，或是埋較長的管於 epidural space (7~8公分)，只是要注意如果埋愈長 (>5公分)， one-side block 與 iv 的可能性也就愈高。