文章來源
整理： C.W. Wang
之前 PGY 在病房工作時， TXA 算是很常見的藥物，但到了刀房時， TXA 便只有在特定刀種才較常使用。這篇 2015 年刊登在 Current opinion in anesthesiology 的文章，主要探討 TXA 在創傷病人，與非創傷手術病人的使用。
創傷病人因為大量失血，組織灌流減少，便會引起諸如 Protein C 活化、Glycocalyx disruption (Autoheparinization)、血小板與 fibrinogen 消耗等生理變化，即所謂的 TIC (trauma induced coagulopathy)。
當然除了 TIC，還有其他像是低體溫、酸血症、大量輸液 (hemodilution) 等其他因素造成凝血功能異常。針對此狀況，可以考慮限制 crystalloid 使用、以全血的比例輸血 (PRBC : Plt : FFP = 1:1:1)、避免低體溫、並在大量出血時，暫時降低血壓以減少出血量等策略。
TXA 在創傷病人的使用
創傷病人的重要死因為大量出血而亡。而幾乎所有的創傷病人多多少少都有不等程度之凝血功能異常。在此整理幾篇重要相關文章。
CRASH-2
最大型的跨國 RCT，總計收錄了 20211 個創傷病人。
收案條件為「受傷時間在 8 小時內」且「有嚴重出血 ( 定義：血壓 < 90 mmHg 或心跳 > 110 bpm)」之創傷病人。隨機分為 TXA 與 Placebo 組。最後有完成藥物療程者(未在到院後短時間內即死亡者)，分別為 TXA 10060 人與 Placebo 10067人。分別追蹤這兩組一個月內的死亡率、輸血量、與栓塞疾病的比例。
在一個月死亡率中，頭部創傷為最主要的死因，但 TXA 使用主要和「all cause mortality」與「失血過多而死」的死亡率下降有關。而在血管栓塞類疾病 (包含 MI, stroke, DVT, PE...等)，與輸血需求方面，兩個組別並沒有統計上的差異。
CRASH-2 -- exploratory analysis
延續 CRASH - 2 引起對 TXA 之熱議 ( TXA 可降低因失血致死創傷病患的死亡率)，進一步研究 TXA 的給藥時機、受傷機轉、意識狀況 (GCS)、及出血嚴重度 (血壓) ，對於失血致死的創傷病患死亡率。
結果發現在非出血病人中，TXA 給藥的時間和死亡率並沒有顯著相關，反倒在創傷大量出血病患中，如果在受傷後一小時內給予 TXA ，可顯著降低死亡之 RR， 但如果遲至受傷後三小時以上才給予，反倒會增加死亡之 RR。
如果以「給藥時間」與「TXA 之 OR」作圖，可發現隨著受傷時間越久，給予 TXA 的效益越差，文章中分析原因可能和血液酸化、低體溫、還有進入 TIC 之 prothrombic phase 有關。
因此在這篇文章中，強調了盡可能早期給與 TXA 之概念。
MATTERs
探討 TXA針對戰地傷患使用的 retrospective observational study。
收案條件為「戰爭受傷」且「有輸血 PRBC > 1U)」之創傷病人。統計有無使用 TXA ，對於病患之死亡率、輸血量、栓塞疾病發生的影響。另外如果在一天內有大量輸血者 (PRBC > 10U) ，將獨立分成另外一組。
結果發現，雖說有使用 TXA 組別之病人，一開始受傷的嚴重度 (ISS)，較沒有使用 TXA 高，但其治療後的 adjusted mortality 反倒較低。而這種效益，在大量輸血組別的病人更加顯著。
Overall 組別
大量輸血組別
分析所有因子後，可看到 TXA 是唯一對病患存活有顯著好處的因子。
MATTERs - II
同樣是針對戰地傷患的 retrospective observational study，但主題根據是否使用 Cryo 與 TXA，分成四組，探討不同組別對於死亡率的影響。
可以發現不論是單獨使用 TXA 或 Cryo ，對於病患存活率都有顯著上升，且如果兩者都使用的話，對於存活率的改善有更顯著的影響。
另外使用統計確認 TXA 與 Cryo 兩者並無交互作用，純粹為independent additive effect 。
TXA 在非創傷手術的應用
最有名的便 是 BJA 在 2013 年的這篇 review 文章，文中整理了 antifibrinolytic agents 針對不同科別不同手術的使用。總而言之，就目前證據顯示，TXA 無論在心臟外科、骨科、耳鼻喉科、整形外科、產科等手術，都有助於減少輸血量，且對於栓塞疾病，並無顯著風險提高。
最後整理這些文獻的收案排除條件，及 TXA 的 relative contraindication 。
最後提到，針對非創傷之手術病人，還需要更多更大型的 RCT 針對 TXA 的「使用量」與「使用時機」做更進一步的研究。
後記
- 如此看來 TXA 有神藥化的 fu ~ XDD
- 栓塞疾病在華人世界的盛行率和白人不同，但如果使用了 TXA 對於 DVT 盛行率高的高加索人，沒有增加栓塞的風險，那對於盛行率低的黃種人，是否栓塞風險也就更微乎其微? 又會者在出血方面的風險降低會更加顯著?
